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发文单位:成文日期:2019年03月01日
标  题:关于做好2018年度 第一类疫苗预防接种异常反应补偿 基础保险工作的通知
发文字号: 〔0〕号 发布日期:2019年01月09日

关于做好2018年度 第一类疫苗预防接种异常反应补偿 基础保险工作的通知

2019-01-09 08:44     来源:自治区卫生健康委
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各市、县(市、区)卫生计生委(局),自治区疾病预防控制中心,中国人民财产保险股份有限公司广西壮族自治区分公司:

根据《广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 广西壮族自治区财政厅 中国保险监督管理委员会广西监管局关于改革完善预防接种异常反应补偿机制的通知》(桂卫疾控发〔2018〕6号)精神,为确保我区2018年度第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险工作顺利开展,现将有关事项通知如下:

一、加强组织领导和沟通协调

各级卫生健康行政部门要会同有关部门,切实加强领导,精心组织,明确工作职责,落实专人负责。建立疾病预防控制机构、保险机构等各方参与的例会制度,要定期通报信息,强化沟通对接,通力合作,为中标保险公司开展第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险工作提供便利,确保第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险相关工作有序实施。

二、切实做好预防接种异常反应补偿相关工作

2018年11月6日起,需要补偿的第一类疫苗预防接种异常反应病例,受种者或受种者法定监护人、受种者法定继承人(以下统称受种方)可在辖区疾病预防控制机构协助下向保险机构提交补偿申请,保险机构按照《广西壮族自治区2018年第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险实施方案》和《广西壮族自治区预防接种异常反应补偿办法》(广西壮族自治区人民政府令第83号)的相关规定核算补偿金额,受种方与保险公司签署补偿协议书后,保险公司将补偿款直接划拨至受种方账户。

自2018年11月6日起向前追溯3年(即2015年11月6日至2018年11月5日),在这期间广西范围内发生的,并且调查诊断专家组已经作出诊断结论或者鉴定结论为预防接种异常反应的病例且没完成补偿的病例,将移交保险公司跟进后续补偿工作。

三、强化宣传与培训

各地要通过宣传折页、海报、广播、电视等传统媒体以及微博、微信等新媒体,向辖区居民和有关单位宣传第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险相关政策,提高公众知晓度与接受度。各地卫生健康行政部门要组织协调疾病预防控制机构、保险机构、接种单位等有关单位,开展第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险工作培训。自治区疾病预防控制中心要加强对各地相关技能的培训和指导,全面提高各地预防接种异常反应调查诊断能力和水平。

四、加强监督与评估

第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险工作实施后,各级卫生健康行政部门要会同各相关部门,加强对保险机构、疾病预防控制机构履行各方职责的监督,不定期组织对辖区内第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险工作开展情况进行评估。鼓励建立通过商业保险等形式对预防接种异常反应受种者予以补偿的机制,保障预防接种受种者的合法权益。

 

附件:广西壮族自治区2018年第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险实施方案

 

 

 

                       广西壮族自治区卫生健康委员会

2019年1月3日

 

 

附件

 

广西壮族自治区2018年第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险实施方案

 

为贯彻落实《疫苗流通和预防接种管理条例》、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步加强疫苗流通和预防接种管理工作的实施意见》(桂政办发〔2017〕99号)和《广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 广西壮族自治区财政厅 中国保险监督管理委员会广西监管局关于改革完善预防接种异常反应补偿机制的通知》(桂卫疾控发〔2018〕6号)有关完善预防接种异常反应补偿机制的精神,进一步优化服务流程,提高工作效率,促进预防接种异常反应补偿机制由“财政补偿”转向“保险补偿”,经自治区招标采购确定由中国人民财产保险股份有限公司广西壮族自治区分公司(简称“人保财险广西分公司”)承保我区2018年度第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险。为保障该项工作顺利推进,特制定本方案。

一、保险期限

保险期限1年,自2018年11月6日0时起,至2019年11月5日24时止。

二、保险对象

(一)保险期限期间在广西范围内接种第一类疫苗(含县级及以上政府采购,免费为群众接种的疫苗)诊断结论或者鉴定结论为预防接种异常反应的病例及其它相关病例。

(二)2015年11月6日至2018年11月5日期间在广西范围内发生的疑似预防接种异常反应,并且调查诊断专家组已经作出诊断结论或者鉴定结论为预防接种异常反应的病例且没完成补偿的病例。

三、保险机制

基础保险指按照国家和自治区有关规定,因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的,补偿费用由自治区财政通过年度部门预算统筹安排予以保障,并向社会招标采购的基础保险。

四、承保单位

经公开招标确定我区第一类疫苗预防接种异常反应基础保险公司为人保财险广西分公司,由该公司负责我区2018年度第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险的出单、理赔及后续服务,实施本保险相关病例的补偿工作。

五、补偿依据

申请补偿保险依据必须是我区县级及以上预防接种异常反应调查诊断专家组作出的调查诊断结论,或设区的市级、自治区医学会组织专家组鉴定作出的预防接种异常反应鉴定结论,且在法定期限内相关各方均无异议生效的调查诊断结论或鉴定结论。

六、第一类疫苗预防接种异常反应基础保险金额补偿标准

(一)诊断结论或者鉴定结论明确为第一类疫苗预防接种异常反应的病例。

执行《广西壮族自治区预防接种异常反应补偿办法》(广西壮族自治区人民政府令第83号)标准。

1.医疗费:受种者在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗定点医疗机构因诊治、康复预防接种异常反应相关疾病实际支出的基本医疗费用,按照医疗保障制度报销后的个人自付部分(自费药品除外),凭提供的原始收费单据支付。

2.陪护误工费:受种者在治疗期间其陪护家属(限1人)和有固定收入的受种者的误工费,按照接种年份的上一年度自治区城镇单位在岗职工年平均工资计算,误工费计算期限从申请调查诊断之日起至确认补偿之日止。

3.交通费:受种者和1名陪护人员实际必需使用的交通费(包括因病就医或者转院治疗实际发生的交通费用),原则上按照乘坐的汽车或者火车票据(软卧除外)凭据支付。

4.残疾生活补助费:根据确认的伤残等级和按照接种年份的上一年度自治区城镇居民人均可支配收入计算,最长补偿20年;残疾生活补助费=接种年份的上一年度自治区城镇居民人均可支配收入×20年×伤残等级系数,一级乙等至三级戊等的伤残等级系数为100%递减至10%,每等级相差10%。

5.残疾用具费:受种者残疾需要配置功能辅助器具的,按照接种年份的上一年度单个国产普通型功能辅助器具的价格作为补偿费用标准,每5年更换一次,补偿按照20年计算。

6.死亡补偿费:按照接种年份的上一年度自治区城镇居民人均可支配收入×20年计算。

(二)诊断结论或者鉴定结论不排除为第一类疫苗预防接种异常反应的病例,一次性予以补偿,标准如下:

1.死亡:7-10万元。不满1周岁死亡的,补偿7万元,年龄每增加一岁补偿金额增加1万元,最高补偿不超过10万元。

2.严重残疾或者器官组织损伤:按照《广西壮族自治区预防接种异常反应补偿办法》(广西壮族自治区人民政府令第83号)伤残补偿的标准,承担相关补偿额的1/2。

3.除一般反应和造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤以外的不排除异常反应的病例,承担相关医疗、交通、陪护费用,每个病例补偿上限2万元。

(三)诊断结论或者鉴定结论明确为偶合死亡的病例,一次性予以补偿,标准如下:

一次性补偿3-5万元。不满1周岁死亡的,补偿3万元,年龄每增加一岁补偿金额增加1万元,最高补偿不超过5万元。

七、补偿程序

详见附件。

八、咨询投诉

在第一类疫苗预防接种异常反应报案理赔补偿过程中有异议的,可拨打如下咨询投诉电话:

(一)中国人保财险全国统一24小时投诉电话:95518

(二)疫苗保险项目专用投诉电话:0771-5302745

(三)自治区疾病预防控制中心电话:0771-2518990

 

附件:广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险流程

 

附件

 

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险流程

 

一、出险报案

完成调查诊断书或鉴定书、且受种方无异议后,对属于保险理赔的案件,由各县级疾病预防控制机构(含承担县级疾病预防控制机构职能的市级疾病预防控制机构,下同)负责本辖区内第一类疫苗预防接种异常反应案件的出险报案工作,并向保险公司提交包含受种方签字确认的调查诊断书或鉴定书。

保险公司在设区的市、县(市、区)设立疫苗保险专项理赔人(附录3),负责处理辖区内的理赔案件,并按季度向设区的市和自治区卫生行政部门、自治区疾病预防控制中心反馈案件处理进展情况。

二、补偿申请

经诊断或鉴定明确为预防接种异常反应的,受种方在收到预防接种异常反应诊断或鉴定结论之日起,由受种方所在地的预防接种单位及疾病预防控制机构协助,向保险公司提交补偿申请《广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险申请书》(详见附录4)。同时提交以下材料:申请人、受种者和法定监护人身份证及户口证明复印件,携带原件备查;受种方预防接种异常反应就诊病历复印件(门诊病历需携带原件备查);预防接种异常反应调查诊断结论或鉴定结论原件和复印件;受种者就诊相关费用原始票据和复印件;与补偿有关的其他材料。

三、受理申请

保险公司在接到受种方提交《广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险申请书》后,应进行全面审核。如缺少相关材料的,一次性告知受种方需补齐的全部材料;如有提交材料不符要求之处,应当面告知并出具《广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险申请材料补充通知书》(附录5)说明理由。经审核符合受理条件的,需向受种方出具《广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险受理通知书》(附录6)。对审核后材料不全或需要前往现场核实的案件,由保险公司通知报险方补齐材料或预约前往现场核实的时间,并于5个工作日内反馈处理意见。

四、审核材料并计算补偿费用

保险公司对上报案件及材料进行审核,审核后对诊断或鉴定结论无异议的,进入补偿程序;并于报案后3个工作日内向报险单位反馈处理意见。对调查诊断、鉴定程序或调查诊断结论持有异议的案件,由保险公司向同级卫生行政部门提出质疑申请,质疑申请不成立的,保险公司立即进入补偿程序;质疑申请成立的,按照相关规定处理。根据预防接种异常反应诊断书或预防接种异常反应鉴定书、保险条款计算补偿保险金额。

五、补偿通知

(一)保险公司对无异议的案件或相关部门重新组织鉴定符合理赔合同规定的案件,按保险合同规定及时发放《广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险补偿通知书》(附录7)。对属于基础保险补偿的案例,补偿通知书发送给报案方县级疾病预防控制机构,由县级疾病预防控制机构通知受种者监护人。

(二)若受种者仍处于治疗阶段,后续医疗费用尚未能确定,为缓解受种者预防接种异常反应治疗经济压力,保险公司可对受种者的医疗费用进行预付,在病情稳定后再核实相关医疗费用,但不超过12个月。

六、签订补偿协议

受种方若同意经济补偿通知书中核准的经济补偿数额,在收到通知书60日内与保险公司签订《广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险协议书》(附录8)。

受种方若对补偿金额有异议的,可向当地仲裁机构申请仲裁,也可直接向人民法院提起行政诉讼。

七、补偿终结

补偿保险款将一次性汇入受种方银行账户,补偿终结。

 

附录:1.广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险流程图

2.广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险出险报案所需材料

3.广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险各市、县(市、区)理赔联络人

4.广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险申请书

5.广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险申请材料补充通知书

6.广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险受理通知书

7.广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险补偿通知书

8.广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补

偿基础保险协议书

 

 

附录1

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险流程图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附录2

 

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险出险报案所需材料

 

一、县级或市级预防接种异常反应调查诊断专家组出具的、且受种方签字确认的调查诊断书或自治区、设区的市医学会出具的预防接种异常反应鉴定书。

二、相关医疗机构的出院首页、主要病程记录及辅助检查结果、医疗总费用等材料。

 

附录3-1

 

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险各市理赔联络人

 

序号

机构

责任人

办公电话

手机

总负责

于  凡

0771-5302778

13907711316

1

南宁

黎馨蔚

0771-5575069

18978143722

2

柳州

张远健

0772-2861146

13707801362

3

桂林

秦  艳

0773-2818415

13978381558

4

梧州

杨远珊

0774-3130137

13877402233

5

北海

谢  堃

0779-3082213

13977951308

6

防城港

何莲升

0770-6188801

13878907986

7

钦州

宁  忠

0777-2827056

13707770066

8

贵港

林益洲

0775-4553259

18677501509

9

玉林

覃炳先

0775-2824386

13877551011

10

百色

黄  涛

0776-2842708

13517762255

11

贺州

陶  杏

0774-5128097

13878481036

12

河池

韦国朝

0778-2287423

13307786909

13

来宾

甘锦至

0772-5322671

13768687753

14

崇左

邓晓艳

0771-7820301

13978614624

 

备注:理赔材料可将电子版发送至对应理赔人员邮箱,单个邮件不要超过10M

 

附录3-2

 

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常

反应补偿基础保险各县(市、区)理赔联络人

 

城市

县(市、区)

支公司名称

负责人

名字

手机号码

南宁市

青秀区

南宁市青秀支公司

陆云标

13707888160

兴宁区

南宁市兴宁支公司

慈天华

13807718489

西乡塘区

南宁市城北支公司

耿  鑫

18607718414

江南区

南宁市江南支公司

刘  澜

13807711388

良庆区

南宁市邕州支公司

张洪德

13077735785

邕宁区

南宁市邕宁支公司

陈艺舟

15871156379

武鸣区

南宁市武鸣支公司

张  峰

18177111233

隆安县

隆安支公司

陆  军

15077095858

马山县

马山支公司

蓝  映

17776636927

上林县

上林支公司

辛桂莹

13878692555

宾阳县

宾阳支公司

宋奇博

18977182631

横县

横县支公司

庞博兵

13977179229

柳州市

城中区

柳州市城中支公司

洪  虹

18677245872

鱼峰区

柳州市鱼峰支公司

邬映雯

13507728133

柳北区

柳州市柳北支公司

邱建飞

13607721107

柳南区

柳州市柳南支公司

林  河

13307726601

柳东新区

柳州市广场营业部

胡  婕

13633082042

柳江区

柳江支公司

刘正本

13788121419

柳城县

柳城支公司

蒙晓燕

13211521158

鹿寨县

鹿寨支公司

龙德斌

13978260689

融安县

融安支公司

谭秋丽

13481953355

融水苗族自治县

融水支公司

黄  瑫

13517521888

三江侗族自治县

三江支公司

王梅静

13397828700

桂林市

象山区

桂林市象山支公司

唐小红

13707731875

秀峰区

桂林市秀峰支公司

文桂菊

13507739800

叠彩区

桂林市分公司营业部

宁智才

13978393303

七星区

桂林市七星支公司

容科哲

13807830773

雁山区

桂林市分公司营业部

宁智才

13978393303

阳朔县

阳朔支公司

黄燕阳

13877338900

临桂区

临桂支公司

张远超

13737365000

灵川县

灵川支公司

唐  俊

18376318707

全州县

全州支公司

李  群

13768733979

平乐县

兴安支公司

李秋琳

15078962166

兴安县

永福支公司

刘玉好

13977336039

灌阳县

灌阳支公司

李革娟

13737374446

荔浦县

荔浦支公司

何曼丽

13878388666

资源县

资源支公司

孙易清

13977357766

永福县

平乐支公司

廖  章

13878328896

龙胜各族自治县

龙胜支公司

谢崇志

15078998502

恭城瑶族自治县

恭城支公司

韦兴华

13877339598

梧州市

万秀区

梧州市万秀支公司

黄丽华

13977439222

龙圩区

梧州市蝶山支公司

莫淑兰

13877465610

长洲区

梧州市分公司营业部

潘天英

15277438036

岑溪市

岑溪支公司

黄英杰

13877462080

苍梧县

苍梧支公司

罗楚霞

13877465115

藤县

藤县支公司

刘占奇

13907745800

蒙山县

蒙山支公司

黄学敏

18978485352

北海市

海城区

北海市海城支公司

陈  茉

13877928826

银海区

北海市银海支公司

邹  莺

13807799886

铁山港区

北海市海城支公司铁山港营业部

陈  茉

13877928826

合浦县

合浦支公司

罗标基

18775786706

防城港市

港口区

防城港市分公司营业部

吕  伟

13807707518

防城区

防城支公司

刘仁军

13877018198

东兴市

东兴支公司

陈  伟

13607706600

上思县

上思支公司

黄金善

13877008966  18677029066

钦州市

钦港区

钦州市港口支公司

潘吴华

13977789188

钦南区

钦州市分公司营业部

陈  东

13907778753

钦北区

钦州市分公司钦州湾营销服务部

唐保军

13907879689

灵山县

灵山支公司

周永丰

13457753833

浦北县

浦北支公司

易远辉

13788396080

贵港市

港北区

港北支公司

杨初建

13807859664

港南区

港南区营销服务部

刘  易

13321673966

覃塘区

覃塘区营销服务部

苏  健

13807859777

桂平市

桂平支公司

陈  彤

13878558863

平南县

平南支公司

彭  健

15108090009

玉林市

玉州区

玉林市玉州支公司

刘朝胜

13517698933

福绵区

玉林市福绵营销服务部

朱其怀

13707755585

玉东新区

玉林市玉州支公司

刘朝胜

13517698933

北流市

玉林市北流支公司

梁超全

13517551561

容县

玉林市容县支公司

曾春强

13877551029

陆川县

玉林市陆川支公司

李  游

13807752118

博白县

玉林市博白支公司

李异动

13807753881

兴业县

玉林市兴业支公司

苏倩伶

13807757801

百色市

右江区

百色市分公司营业部

黄建业

13977620688

右江区

百色市分公司中山一路营销服务部

李红谦

13517764408

凌云县

凌云支公司

黄凯光

13977611760

平果县

平果支公司

周松生

13877629369

西林县

西林支公司

颜永坚

13877677656

乐业县

乐业支公司

黄  诚

13788266672

百色市

德保县

德保支公司

杨  东

13807766153

田林县

田林支公司

潘祖文

13517567713

田阳县

田阳支公司

岑忠靠

13907767471

靖西市

靖西支公司

卢  峣

13517567773

田东县

田东支公司

凌  玲

13977632069

那坡县

那坡支公司

赵瑞清

13877658658

隆林各族自治县

隆林支公司

俞振宇

13517568749

贺州市

八步区

贺州市分公司八步区营销服务部

江时想

13907841573

平桂区

贺州市分公司平桂区营销服务部

黎  宇

18807849551

钟山县

钟山支公司

何  荣

13707845997

昭平县

昭平支公司

李伟泉

13978488880

富川瑶族自治县

富川支公司

蒋  彪

13807847189

河池市

金城江区

河池市金城江支公司

黄海凌

13907882838

宜州市

河池市宜州支公司

黄正贤

13907786745

罗城仫佬族自治县

河池市罗城支公司

银邦庭

13907787589

环江毛南族自治县

河池市环江支公司

韦  进

13117781234

南丹县

河池市南丹支公司

蒋敦贤

13907783861

天峨县

河池市天峨支公司

涂大发

18977876988

东兰县

河池市东兰支公司

韦家斌

13768485765

巴马瑶族自治县

河池市巴马支公司

杨秀意

18677811758

凤山县

河池市凤山支公司

梁  俊

13481812310

都安瑶族自治县

河池市都安支公司

黄武仁

13907789935

大化瑶族自治县

河池市大化支公司

黄  培

13977860659

来宾市

兴宾区

来宾市分公司综合业务部

韦  康

13977267058

合山市

合山支公司

龚  平

15277705708

象州县

象州支公司

陈盛宇

18978217588

武宣县

武宣支公司

张仲军

13768567117

忻城县

忻城支公司

卢益忠

13978200687

金秀瑶族自治县

金秀支公司

覃小青

13978254160

崇左市

江州区

崇左市江州支公司

黄建联

13878734985

凭祥市

凭祥支公司

黄兴东

13788518607

宁明县

宁明支公司

周振涛

13978160878

扶绥县

扶绥支公司

潘云峰

15978111148

龙州县

龙州支公司

郑  琴

13768837921

大新县

大新支公司

张  宁

13768590088

天等县

天等支公司

农世友

13788683568

 

 

 

 

附录4     

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险申请书

申请人

姓名:

性别:

身份证号:

联系电话:

与受种者关系:

受种者

姓名:

性别:

身份证号:

详细住址:

预防接种证号: 

法定

监护人

姓名:

性别:

身份证号:

联系电话:

与受种者关系:

申请人提交申请时间

      年    月     日

申请事项

 

事实根据

和事由

 

 

 

 

 

申请人签字:      

       年   月   日

 

附:①受种者和监护人身份证或户口证明复印件,申请人身份证复印件及原件;

②受种者预防接种异常反应就诊病历复印件(病历资料上加盖证明印记);

③预防接种异常反应调查诊断结论(材料)或预防接种异常反应鉴定结论(材料);

④受种者就诊相关费用原始票据;

⑤与补偿有关的其他材料。

 

附录5

 

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险申请

材料补充通知书

(一式两份)

 

受种方                            :

您于  年  月   日提出的预防接种异常反应补偿申请,经审查,一次性告知缺少下列材料,请于收到本通知书之日起     日内补全。我公司收到您的补充材料后,再决定是否受理补偿申请。

1、                            ;

2、                            ;

3、                            ;

4、                             

5、                            ;

保险公司联系人姓名及电话:

 

受种方签收人签名:

受种方联系人电话:

 

中国人民财产保险股份有限公司广西壮族自治区分公司

年  月  日

 

附录6

 

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险受理通知书

(一式两份)

 

受种方                            :

您于  年  月   日提出的预防接种异常反应补偿申请,经审查符合受理条件,现决定受理。我公司将根据您提交的相关材料计算补偿费用。待补偿经费核算无误后,将给您发出《广西壮族自治区第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险补偿通知书》。

 

 

受种方签收人签名:

受种方联系人电话:

 

 

 

中国人民财产保险股份有限公司广西壮族自治区分公司

年  月  日

保险公司联系人姓名及电话:

 

附录7

 

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险补偿通知书

(一式两份)

 

受种方       :

关于您于    年   月   日提交的预防接种异常反应补偿保险报案,保单号:           ,报案号:         ,我司根据保单条款及提供的索赔材料,核定该案属于基础保险,保险责任成立,予以补偿。补偿金额合计(大写)            元,见下表。

预防接种异常反应补偿明细表

补偿内容

金额(元)

补偿内容

金额(元)

医疗费

 

死亡补偿金

 

陪护误工费

 

残疾生活补助费

 

交通费

 

残疾用具费

 

其他费用

 

合计(大写)

 

 

受种方如同意请签字:      

户名:

开户行:

账号:

联系电话:

本通知书开具时间:  年  月  日,有效期至  年  月  日(六十天)。(如果在有效期内未签字视为自动放弃)

如超过有效期受种方未签字注明理由:

 

中国人民财产保险股份有限公司广西壮族自治区分公司

                               年  月  日

 

附录8

 

广西壮族自治区第一类疫苗预防接种

异常反应补偿基础保险协议书

 

甲方(受种方):             性别:   出生日期:

法定监护人(父亲):         身份证号:        

法定监护人(母亲):         身份证号:        

法定监护人(其他):         身份证号:

家庭住址:                          联系电话:

乙方:中国人民财产保险股份有限公司广西壮族自治区分公司

乙方授权代表人:

单位地址:                          联系电话:

受种者        ,性别  ,出生日期:     年  月  日,根据国家免疫规划接种程序,于      年  月  日接种               疫苗后,      年  月  日发生          反应,经                诊断/鉴定属于预防接种异常反应,本病例不属于医疗事故或者侵权,而是《疫苗流通和预防接种管理条例》规定的预防接种异常反应,是不可预测的合格的疫苗在实施规范接种过程中或实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害、严重残疾或死亡,相关各方均无过错的药品不良反应。

鉴于上述情况,现经甲、乙双方自愿、平等协商,达成如下协议:

一、根据《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十六条的规定,乙方给予甲方一次性经济补偿金额计人民币   佰   拾   万   仟   佰   拾    元    角    分整 ( 小写:¥           元),作为对甲方医疗费和由此引起的相关经济损失的补偿。乙方支付一次性经济补偿款后,不再另行支付因后续治疗、护理、康复等所发生的一切费用。

甲方收款账号信息如下:

户名:

开户行:

账号:

二、甲方在签订此协议书、收取经济补偿款后,不得再以任何方式和理由再向乙方提出任何要求和异议。同时乙方不再就同样的争议承担任何责任。

三、本协议与法律文书具有同等效力,自双方签字、盖章时生效。

四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份。

 

甲方法定监护人签字、指印:

 

 

乙方授权代表人签字、盖章:

 

 

协议书签订地点:              日期:    年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

信息公开形式:主动公开

广西壮族自治区卫生计生委办公室         2019年1月3日印发


文件下载:

关于做好2018年度第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险工作的通知.PDF

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